绍兴县农村社区卫生服务体系建设的调查与思考

第一篇：绍兴县农村社区卫生服务体系建设的调查与思考

“小病不医，大病难医”、“因病致贫、因病返贫”现象一直是困扰农村医疗卫生工作的难题之一。为有效突破这一难题，进一步完善农村卫生服务体系，实现“人人享有初级卫生保健”的目标，近年来，绍兴县通过推广建立农村社区卫生服务中心和村级医疗卫生服务站，积极探索新时期农村社区卫生服务体系建设新模式，走出了一条以人的健康为中心、家庭为单位、社会为范围，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等为一体的基础卫生服务新路子。

一、基本情况

从2014年开始，绍兴县以当时的华舍镇为试点对社区卫生服务工作开始了全新的探索，将原来的华舍镇卫生院演变为华舍社区医疗服务中心，同时，在合理布局的基础上，以产权为纽带，按照直接的上下级隶属关系，在全镇范围内设置了9个服务站。经过一段时间的运行，2014年，华舍模式被推广到柯岩、福全、杨汛桥等镇（街）。据统计，到今年上半年，全县19个镇（街）已建立服务中心14个，服务站109个，预计到今年年底，全县19个镇（街）服务中心和135个村级服务站将全部建成，基本实现农村医疗卫生网络全覆盖。从对已推行“六位一体”社区卫生服务体系镇（街）的调查来看，应该说成效不少，主要体现在以下几方面：

⒈软硬件设施大为改善。全县新成立的14个社区服务中心均进行了重新建设或改造，并添置了必要的设备、仪器。钱清、马鞍等不少中心还新添了彩色b超机、电子胃镜和全套自动生化检测仪。与县级大医院相比，这些中心只少了一台“ct”，具备了诊疗绝大多数常规疾病的能力。村级卫生服务站大部分也大都配有干净的病床以及彩电和空调，为病人就医提供了舒适的环境。在软件建设方面，近年来，通过自考，轮岗培训等继续教育方式，社区医务人员的全科医比例逐渐上升。据统计，目前全县社区医务人员中全科医生比例已占到60%。同时，为统一规范社区卫生服务行为，县卫生行政部门制订出台了有关社区卫生服务工作的实施意见，今年年初又在各社区卫生服务机构推出了“社区联村医生责任制”，分村包干，责任到人。各社区卫生服务机构则结合本地实际，也因地制宜地制定了诸如首问责任制、病人选医生等相应的措施，一定程度上调动了社区医务工作者的积极性。

⒉农民“看病难、花钱多”的问题有所缓解。从全县面上来看，社区卫生服务中心和服务站无论是在布局还是在结构、功能定位上都较为合理，基本上平均每6000人拥有一个村级卫生服务站，一般普通的病或手术即可在社区内就诊治疗。各服务中心还都分别与不同的县市医院签署了合作协议，服务中心上送的病人可享受“绿色通道”服务，基本形成了“小病在社区、大病进医院”的医疗卫生服务新格局，极大地方便了群众就医。在药品收费和住院费用方面，由于县医药系统对药品实行统一的招标采购，然后配送到各乡村站点，因而药价比全省平均要低10-20%，住院的费用同县级以上大医院相比，服务中心也至少要便宜三分之一以上。像农家妇女在中心生个小孩的费用，一般不超过1000元，较大幅度地降低了农民群众医疗费用方面的负担，大大提高了农民及时就医的自我保健意识。

⒊服务领域大为拓展。据统计，仅今年1-6月份，全县社区社区卫生服务机构已为60周岁以上社区居民免费健康体检并建立健康档案26855人，占到全县60周岁以上老人总人数的50%，35周岁以上首症测血压75205人，出诊随访4165人次，义诊37人次，建立家庭病床212张，分发健康教育处方12776张，对130535人进行了健康教育。夏履镇还把免费体检的对象扩大到35周岁以上的所有居民。通过开展社区卫生服务，改变了以往医生坐在院内守株待兔等病人的被动服务方式，由过去单纯看病向预防、治疗、保健、康复、健康教育和生育技术服务“六位一体”转变。广大医务人员纷纷推倒“围墙”，走出院门，变“坐堂行医”为上门服务，把健康送进了千家万户，以多种形式为群众排忧解，得到了当地群众的一致好评。

⒋经济社会效益实现双丰收。经过近二年的尝试，，各镇（街）的社区卫生服务机构以优质、方便的廉价服务，赢得了广大农民的拍手称赞，很多人对“中心”就医环境和设备条件的满意率有了明显提高，对医护人员的服务态度、行为准则、指导就医、指导用药的满意度也有了不同程度的提高。良好的社会效益带动了经济效益。自社区卫生服务推广以来，不少中心经济效益逐月上升，甚至有部分长期处于亏损状态的中心开始扭亏为盈。如福全镇卫生院原来度日如年，连工资都发不出。通过改造，如今门诊病人多了两倍，住院病人更是从无到有，大幅度攀升，仅5月份中心迁址以来，已接纳住院病人160多人，业务收入较以往增长两倍。据中心负责人预测，按目前的发展趋势看，不出三年，中心就可以还清400多万元的债务。

二、存在的主要问题

由于我县的农村社区卫生服务体系建立未久，尚处于改革阶段，虽取得了一定的成就，但仍存在不少问题。主要表现在：

⒈资金短缺亟待解决。目前社区卫生服务机构的资金短缺问题十分普遍，尽管中央已经明确了对社区卫生服务定额补助和税收优惠的有关政策，但是资金缺乏仍困惑社区卫生服务工作。从调查中发现，造成目前社区卫生服务机构资金短缺的原因主要有三方面：①政府部门对卫生事业投入资金有限。据了解，2014年我县对卫生医疗事业方面的财政拨款仅为1765.7万元，2014年的预算则为1823万元，并且这一有限的资金还往往大部分投入到大中型医院建设上，忽视了对社区服务的必要投资。②社会资金投入不够。从我县农村社区服务的定位来看，主要以公益性为主，盈利的空间相较小。而社区卫生服务机构本身又缺乏对市场化融资的渠道和机制，从而导致了社会资金在社区卫生服务机构方面的投入相当之少，这是造成目前社区卫生投资主体十分单一的又一重要原因。③社区卫生服务机构短期化行为较为严重。主要体现在利润分配上用于事业发展、更新设备的专用基金严重不足。

⒉人才素质偏低。从总体上看，我县农村社区卫生服务从业人员专业素质不高，大部分医务人员的知识结构和从业经验主要集中在疾病的治疗上，缺乏预防、保健、康复、健康咨询等相应的知识和技能，知识结构难以适应市场需求的变化。调查显示：全县976名名社区医务工作者，从职称来看，高级仅占2.06%，中级占9.5%，初级则占88.44%；从学历来看，大专以上占27.4%，中专或高中占72.6%，专业人员学历职称层次低成为社区卫生服务发展的基本制约因素。

⒊山区与平原之间卫生资源分布不平衡。我县虽位列全国十大财神县，年财政收入近30亿元，但由于镇街之间经济社会发展不平衡，从而导致了各中心之间的医疗卫生资源的不平衡，山区网点医疗设备欠缺，人才难招现象较为严重。以南部山区稽东镇和平原水乡齐贤镇为例（具体数据见下表）：

稽东、齐贤社区卫生服务机构医疗卫生资源对照表

从上表中我们可以清晰地看出，稽东、齐贤两镇的社区卫生服务机构 ……此处隐藏10025个字……>他们的经验主要是：

优化空间布局，合理确定服务半径。诸城市把全市1257个村庄进行一次性统一规划。按照“交通比较便利、班子基础比较好、发展潜力比较大、辐射带动能力强”的原则，合理确定社区中心村、农村社区服务中心和服务半径。依托中心村的辐射带动，将周边2公里内的5到6个村作为一个整体，统一纳入社区进行建设和管理。截至2014年6月，全市规划的208个农村社区及社区服务中心全部建成并运行，实现了农村社区化服务全覆盖。

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健全社区机构，强化公共服务职能。在每个社区成立社区党总支和社区发展协调委员会，具体指导协调社区开展工作。社区党总支由社区服务中心党支部和所服务的村党支部及其他党组织组成，支部书记一般由社区发展协调委员会主任兼任。社区党总支在乡镇（街道）党（工）委直接领导下开展工作，不干涉社区内各村和驻地单位的经济及其他事务，与村庄、驻区单位不存在上下级隶属关系，其主要职责是围绕农村社区化服务与建设，发展指导协调、监督保障、教育培训等作用。社区发展协调委员会的职能定位是服务，不是一级行政管理机构，社区发展委员会与所服务的村（居）不存在上下级隶属关系，不干涉村级日常事务，而是互相支持、协商合作。社区发展委员会的核心机构是社区服务中心，采取以政府投入、政府出人为主的方式开展公共服务，用社区化服务来推动农村社区建设。

整合公共资源，全面开展为民服务。主要依托社区服务中心为社区群众开展“一揽子”服务。社区服务中心一般设医疗卫生、社区警务、灾害应急服务、社区环卫、文化体育、计划生育、劳动保障、社区志愿者等八个服务站（室）和一个慈善超市、一个办事服务厅。同时，根据各社区实际情况和群众需求，在保证基本服务供给的基础上，每个社区服务中心适当增设服务内容和服务机构。也可按照互利双赢的原则，由社区服务中心提供场所，组织引导供销、农技、通讯等部门到服务中心开展服务，这样既为农民提供更广泛的服务外，又可通过市场化运作，获得一部分收入用于社区服务中心的运转。

建立长效机制，确保服务高效运行。一是人员保障机制。每个社区服务中心一般配备7名专职工作人员，以乡镇（街道）机关、医院和站所选派为主，同时，充分吸收老党员、老干部、老教师、老复员军人等组成社区工作志愿者，作为社区服务人员的补充力量。二是资金投入机制。他们建立起了以市、镇两级财政资金投入为主体、社会捐助为补充的农村社区多元化投入机制，将农村社区建设和运行费用

纳入市、镇两级财政预算，不以任何形式增加群众负担。三是考核激励机制。诸城市将该项工作列入乡镇（街道）重点工作考核内容，对社区服务工作成效明显、群众满意度高的乡镇（街道）给予重奖。对选派到社区工作的人员从职称评定、提拔重用、工资报酬等方面作了明确规定，要求乡镇（街道）干部的提拔对象至少要有一年以上农村社区工作经历，以此激励工作人员对农民群众用心服务、真心服务、贴心服务。诸城考察结束后，我们又对西安市开展农村社区建设情况进行了深入调查。我市从2014年下半年开始，按照省上的统一部署，正式启动了农村社区建设工作，全市确定了22个试点村，未央区被确定为全国“农村社区建设实验县”。

截止目前，我市已建成42个农村社区和210个农村社区服务中心。总体看，我市的农村社区建设工作取得了开局良好、进展顺利、成效初显的好成绩，但也存在着一些不容忽视的问题。一是农村社区公共服务的职能作用发挥不够。从目前试点情况看，我市农村社区建设普遍存在着重视基础设施建设、忽视公共服务的现象，农村社区在服务农村经济发展、繁荣农村文化、促进农村社会建设等方面工作开展不够。二是农村社区建设模式单一。目前，全市已建成的农村社区均采取“一村一社区”的模式，在空间布局上因地制宜规划不够，不分村庄大小，每村都建有公共服务设施，导致服务半径过小、服务资源浪费，造成建设成本过高和公共财力承受压力增大。三是农村社区化服务运行机制还不健全。公共服务资源缺乏集中有效整合，各职能部门和公共服务机构提供服务过于分散，存在“单打一”现象，农村社区化服务没有形成“一揽子”集中实施的长效运行机制。四是对农村社区建设的重要性和必要性认识不足。没有把农村社区建设放在深化农村改革和加快统筹城乡发展的战略高度来重视、去落实，致使我市农村社区建设舆论氛围不浓、创新探索不够、工作推进不快。

通过考察学习和对我市的调查研究，引发给我们诸多启示。

启示一：加强农村社区建设，是实现公共服务均等化的有效平台，必须强化服务职能。要从农村居民实际需求出发，积极探索建立覆盖全体成员、服务主体多元、服务功能完善、服务质量和管理水平较好的农村社区公共服务体系。引导教育、文化、卫生、体育、科技、法律、社会治安、社会福利、社会保障等公共服务进入农村社区，促进政府公共服务向农村、向基层延伸，加快推进基本公共服务均等化。要大力拓展市场化服务项目，增强社区“造血”功能，不断提高服务的针对性、多样性和实效性。

启示二：加强农村社区建设，是建设服务型政府的客观要求，必须加快转变政府职能。要以优化整合政府公共服务资源配臵为重点，加快行政管理体制和社会管理体制创新，推进政府职能转变。要进一步优化政府组织结构，促进政府公共服务部门工作重心下“沉”，为社区群众搞好面对面的服务。要加快推进乡镇机构改革，鼓励乡镇机关干部到社区工作，变原来驻守机关为走村入户送服务，在服务中实施管理，在管理中体现服务，有效实现管理与服务的结合，加快由管理型政府向服务性政府转变。

启示三：加强农村社区建设，是加快农村改革发展的必然选择，必须坚持大胆创新。要坚持因地制宜搞好规划，在空间布局上，可采取“一村一社区”或“多村一社区”的模式，不搞“一刀切”； 在社区服务范围的设定上，要坚持以人为本、方便群众的原则，合理确定划分社区范围，使社区公共服务资源发挥最大效能；在社区组织形式上，积极探索农村社区理事会、农村社区综合服务中心、农村社区办公室（协调小组）等有效形式，为农民群众提供高效便捷的服务。要以农村社区服务中心建设为重点，加大基础设施建设改造力度，积极探索公共财政投入、社会捐助、村级积累的多元投入机制。

启示四：加强农村社区建设，是推进城乡一体化发展的有效途径，必须建立健全长效机制。要切实加强对农村社区建设的领导，各级党

委、政府应把农村社区建设工作提上重要议事日程，建立健全领导协调机构，形成协调有力、运转高效的领导体制。把农村社区建设纳入各级社会发展规划，列入党委政府重要议事日程，定期研究和解决工作中遇到的重点难点问题，推进我市农村社区建设快速发展。要充分发挥各职能部门的作用，形成任务明确、责任到位、上下配合、相互协作的工作协调机制。要加强社区干部队伍建设，鼓励和支持行政事业单位职工、乡镇机关干部、大中专毕业生到农村社区工作，积极探索在农村社区建设中引入专业社会工作人才的方法和途径，提高农村社区社会工作服务水平。要建立农村社区建设的督察落实和绩效评估制度，建立党委政府目标考核、群众评价和社会各界以及舆论评议相结合的绩效评估机制，努力促进我市农村社区建设又好又快发展。